阿米巴肝脓肿漏诊1例报告

张瑞祺 缪晓辉 患者，男，56岁，因畏寒、寒战、发热21天于2000年3月20日14：00入院。患者自2月29日无明显诱因感畏寒、发热，伴乏力、全身不适，自服多种“退热药”体温不减；一周后在他院就诊，先后予多种抗生素治疗体温仍不退。在我院就诊当日入院。患者发热无明显规律，体温最高达39.1℃，除感双侧肩关节酸痛外，无其他特殊主诉，时有纳差，盗汗，大小便正常，无明显消瘦。既往有“糖尿病”史，长期服用“格列齐特”，血糖基本控制在正常范围。入院体检：T 37.8℃，P 90/min，有绌脉，BP 120/75 mmHg；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见淤点、淤斑等皮疹；咽部无充血；颈软；双肺未闻及干湿啰音；HR 90/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区轻度叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。血常规：WBC 14.4109/L，N 0.86。尿常规：未见WBC、RBC及管型，尿糖+++。粪便常规正常。ESR 80mm/h。胸片提示肺纹理增多。ECG提示心房纤颤。肝功能：TB 37μmol/L，DB 17μmol/L，A/G =28/35，ALT 268U/L，AST 268U/L，血糖28.0mmol/L。肾功能正常。电解质：K+5.3mmol/L，Na++128.6mmol/L，Cl- 95mmol/L，Ca++1.89mmol/L。肥达反应阴性。血培养（死后报告）2次均为肺炎克雷伯杆菌，药敏提示细菌头孢他啶等敏感。尚未及行B超及其它影像学检查。入院后予头孢他啶（2.0，静注，每日2次）及甲硝唑（0.915，静注，每日2次）抗感染治疗，第二天19：30患者如厕时突然委顿于地，约2～3min后神志丧失，心跳、呼吸停止，经抢救无效而死亡。尸解：营养可，肝脏：22×18×15cm，重2750g，明显肿大，右叶肝脏可见直径约13cm肿块，切开后可见灰红色糊状液体，无包膜；组织学检查发现肝细胞呈溶解性坏死，非化脓性坏死，在切片上可见阿米巴滋养体，脓肿周围可见大量炎细胞浸润。肺淤血、水肿、小灶性炎症。脾包膜紧张，轻度增大，未见坏死灶。心无增大，心肌质地较软，右心室可见附壁血栓，心瓣膜未见赘生物，未发现肺动脉栓塞，主动脉可见明显粥样硬化，心肌有少量炎细胞浸润及小灶性陈旧性疤痕；肾呈灶性肾小球玻璃样变。脑轻度水肿，未见梗死、出血。肠道未见化脓灶。主要病理诊断：①阿米巴肝脓肿，继发灶性细菌感染；②右心室内附壁血栓；③败血症。 讨论：病人主要表现为畏寒、寒战、发热，血像偏高，入院时考虑感染的可能性较大，并经血培养证实，但未能及时定位。病人在外院诊治数周未发现腹部尤其是肝区的任何症征。患者一直生活在上海，否认外地旅游及工作史，也无明显不洁食物史，无粘液脓血便或果酱样大便史，因此根据病史和其他临床资料很难在短时间内确定“阿米巴肝脓肿”的诊断。遗憾的是患者在外院就诊数周，没有考虑过肝脏损害，也未行肝脏B超检查。 导致患者死亡的直接原因不是“阿米巴肝脓肿”，可能与致命性心律失常或脑干栓塞有关。我们认为就诊断和处理而言有以下几个方面的教训值得吸取：第一，有明显感染证据，不应轻易地以“不明原因发热”在检查上耗费过多时间，应果断实施有效的抗感染治疗，在治疗过程中逐步弄清感染灶；第二，对这类“不明原因发热”的患者，必须进行仔细的体检。本病例入院体检发现轻度肝区叩击痛，这是一个有价值的信号，但在入院前的记录中没有记载；第三，本病例合并肝功能损害，肝区叩击痛，即使不考虑“阿米巴肝脓肿”，也应拟诊“肝脓肿”；第四，目前国内正规的医疗机构均能开展B超检查，但个别医务人员却没有给病人做一次简单易行的B超检查；第五，不能忽视“不明原因发热”病例中罕见病因的存在，宜拓宽思路。 我院感染科多年开展“不明原因发热”诊治工作，积累了一定的经验。但本病例的猝死给我们很大震动，因此排除了各种阻力对死者进行了尸检，通过尸检结果进一步积累了经验，对今后的工作有一定指导意义，故予以报告。