走出乙肝治疗的迷障

走出乙肝治疗的迷障

主讲专家：缪晓辉，长征医院副院长，感染病教授、主任医师，博士生导师

中华医学会感染病学分会常委兼秘书、上海市传染病与寄生虫病学会主任委员、上海市病毒学会副主任委员

核心提示:上一期本刊就 "103名乙肝病人实现表面抗原转阴"的消息作了题为《派罗欣疗效被人为夸大》的相关报道，许多慢性乙肝患者和病毒携带者纷纷致电，希望进一步了解相关的治疗与用药知识。为此我们采访了中华医学会感染病学分会常委兼秘书、上海市传染病与寄生虫病学会主任委员、上海市病毒学会副主任委员，长征医院副院长，感染病教授、主任医师，博士生导师缪晓辉。

"小三阳"未必不要治

什么样的病人才需要进入"治疗程序"？这很容易被混淆。不少病人都认为"小三阳"意味着转阴了，乙肝病毒复制停止了，不需要治疗。这种认识不完全正确。

俗称的"小三阳"是指HBsAg、乙肝e抗体(抗HBe)和抗HBc三项指标阳性，而e抗原阴性。对于这种病人需要进一步检查，如果病毒基因阳性，说明患者体内存在病毒，仍然是慢性乙肝病毒的感染者，如果其转氨酶水平较高，病毒量也比较大，大于等于10的4次方，应该抗病毒治疗。

如果"小三阳"病人血液里检查不到病毒基因，一般可认为没有传染性，没有病毒复制，也不需要治疗，但必须临床观察，即每半年进行一次肝功能检查、甲胎蛋白检查以及肝脏超声。这是因为现有的病毒检测敏感度比较低，只能达到10的3次方，只要病毒量低于这个水平，仪器就会"锁定阴性"，因此有些小三阳病人会在病毒的作用下不知不觉直接迁延成肝硬化，坚持随访就是为了防止这类情况出现。即使体内完全没有病毒，但是由于表面抗原仍然的存在，也需要随访。

"大三阳"未必就要治

乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗体(抗HBc)三项指标阳性，俗称"大三阳"。对于"大三阳"，同样存在着认识误区。通常认为"大三阳"表示乙肝病毒复制活跃，有传染性，因此处于这个阶段的病人总千方百计寻找医生和药物想让"大三阳"转阴。

一般来说"大三阳"的病人基本肯定有乙肝病毒存在，但还要具体情况具体分析，如转氨酶出现异常，一定要抗病毒治疗；反之则未必。对于转氨酶正常的病人也就是乙肝病毒携带者，建议做个肝穿刺，如果发现肝组织有明显炎症反应，甚至出现肝纤维化，一般主张进行抗病毒；肝组织基本正常的，还是以随访为主，不必立即抗病毒治疗，因为对于这样的病人，医学上称之处于免疫耐受期，抗病毒治疗的效果比较差。

保肝治疗能够保得了吗？

系统的乙肝治疗包括抗病毒、抗纤维化、保肝、免疫调节等几方面，其中有些属于对症治疗，有些属于对因治疗，也就是中医所谓"治标与治本"。

我国在乙肝治疗上走过弯路，过去有个阶段只注意对症治疗，一味强调保肝治疗，甚至错误地认为，转氨酶正常了，肝脏的损害就停止了。其实，保肝不过是治标而没有治本，一旦停止使用保肝药，转氨酶又会升高。当前在医学界已经达成共识：治疗乙肝最关键的措施还是抗病毒治疗。

遗憾的是，目前还有很多病人没有正确认识抗病毒治疗的重要性，过于盲目地使用保肝药物，甚至到处去寻找什么偏方，几万元钱花掉了，肝脏的病变却越来越重，等到醒悟过来不仅浪费了很多钱，而且失去了治病的最佳时期，更可怕的是有可能因为不当治疗而加重病情。

利弊互现，用药因人而异

国内外公认的抗乙肝病毒治疗的药物主要有两大类：干扰素和核苷类似物，这两种药物的研究成功给广大慢性乙肝病人带来了很大的益处，而在十几年前根本有没有可用的抗病毒药物。但是这两类药在使用时要视不同的病人做出不同的选择。

干扰素对于水平传播、青年、女性、转氨酶相对比较高、病毒量相对较低、病程较短的病人疗效较好。一般使用一年，如果达到了临床治疗的终点（转氨酶正常、e抗原消失或出现e抗体、DNA到了不可检测水平，甚至出现表面抗原转阴），可以停药。但是少数病人停药后会复发，有意思的是，使用干扰素后复发的病人还可以再用干扰素。干扰素有一定的副作用，对肝功能失代偿等病人就不适用。

核苷类似物是口服用药，比肌注干扰素方便，使用范围广，肝硬化、甚至肝衰竭等重症病人都能使用，而且副作用比较小。过去使用较多的是拉米夫丁，许多病人从中受益了，但近来发现出现耐药的比例较高，而一旦耐药，处理比较困难。去年有了两个新药--阿德福韦和恩替卡韦上市，换用或者合并使用阿德福韦和恩替卡韦可以部分解决拉米夫丁耐药的问题。今年还将有替比夫丁上市，抗病毒效果也不错。但和干扰素相比，核苷类似物也有缺陷，比如，它们只能抑制病毒复制不能清除病毒，所以至今还不能确定治疗疗程。对于由慢性乙肝所引发的肝硬化病人，国际上主张终身用药；其他乙肝病人的具体疗程，有待今后进一步的临床观察。

正确保养，治疗另一环

对于慢性乙肝病人，除了需要积极抗病毒治疗外，学会合理的保养也很重要。不应该一味强调静养，如果不是在严重的活动期，应该有适度的运动，如果转氨酶正常甚至只是轻度异常的病人可以正常工作，只是不可以从事重体力劳动。饮食上宜清谈，绝对不可以喝酒，最好不要抽烟。另外，特别提醒病人，如果同时患了其他疾病，不可随意用药，尤其是那些明确对肝脏有损害的药。酗酒、过度劳累、使用有肝损害作用的药物有可能引起病情的反复，加重肝损害，甚至有少数病人在几天内突然发生肝衰竭，肝衰竭是一种严重的肝病，病死率比较高。一定要谨防。

又近岁末，交际应酬频繁，无论是病毒携带者还是慢肝患者都应该注意劳逸结合，尤其不能熬夜；注意饮食的结构和总量，切忌喝酒，以防病情恶化。

（劳动报星期二健商周刊。2007年2月6日，第033期）