肝病病人用药要慎重

肝病病人用药要慎重

江苏省人民广播电台名医坐堂节目

主持人：我们国家患肝脏疾病的人很多，尤其是慢性肝炎患者的数量可以说是世界之最。近年来酒精性肝病、脂肪肝等等肝病的发病率也在增加。肝病固然要积极治疗，但是这些肝病患者难免可能还要得其他得疾病，这里就存在一个如何正确使用药物得问题。我们今天就请您就肝病病人如何用药问题给大家提一些建议。

缪晓辉：好的。我觉得今天这个话题很值得和广大听众聊一聊，因为如何正确用药，尤其是肝病病人如何正确用药，既复杂，存在的问题也很多，不仅医生必须重视的问题，病人本身也应该高度重视。其实，您刚刚谈到的我国肝病发病率的问题，我还得补充一句：有一类肝病就是因为用药才引起的，医学上称它为"药物性肝病"、"药物性肝炎"，或者"药物性肝损害"，这类疾病随着药物品种的不断增加，用药范围的不断增宽，发病率越来越高，有的药物性肝病很严重，甚至致命。

主持人：您的意思是说药物本身就可以引起肝炎。

缪晓辉：是的。

主持人：那您能不能和我们详细谈谈?

缪晓辉：好的。在进入主题之前，我想向大家分别介绍药物和肝脏的关系。首先我们简单介绍以下肝脏和肝脏的药物代谢

1．肝脏的重要性：肝脏是体内的加工厂，不能停工，甚至不能消极怠工，因为它担负着很多重要功能。

2．肝脏的功能：包括代谢功能：（1）生命物质的代谢：合成、分解；（2）毒物，包括药物的代谢；胆汁的生成和排泄功能；免疫功能：肝脏中有一种细胞叫库普弗细胞，它可以清除进入肝脏的病毒和细菌等；血液储存的功能：肝脏很大，达到1250克左右，所以一旦失血，它还可以在一定的时间内担当储备血液的角色。

3．药物如何在肝脏代谢：

绝大多数药物要经过肝脏代谢，主要有两大类酶：包括1相和2相两种酶。前一种即细胞色素P450，最为重要，体外摄入的药物和体内的代谢都要经过它们来代谢，由有毒性的药物变为无毒性的其他化学物质，当然我们不能片面地理解1相酶就是解毒酶，其实有些药物经过细胞色素P450作用后反而会使药物的毒性增加，当然这种现象毕竟少数，尤其是合并用药时要小心。2相酶实际上起着结合的作用，就是说在药物的分子上结合2相酶的产物，使药物的毒性下降。其实现在有很多所谓保肝药物就是2相酶的产物。

肝脏受严重损害时，药物代谢酶，尤其是1相酶会减少，因此我们在用药时要考虑这个因素。当然，细胞色素P450还存在于肠道、肺、肾脏等器官，在这些部位的酶有可能起正反两方面的作用。比如我们经常谈药物的生物利用度低（药物吸收减少），原因之一就是肠道的酶首先分解掉一部分药物，使得进入血液的药物减少，因此有些药物必须经过注射途径给药。

主持人：看来肝脏的功能比我们想象的要复杂多了，我们在您介绍之前还以为药物吃进去就到了胃肠，滴进去就到了血管，原来所有药物都要到肝脏里进行再加工啊。既然药物要被肝脏代谢掉，那么药物又怎么能伤肝呢？

缪晓辉：俗话说："是药三分毒"。一般来说经过国家药物和食品监督管理局（SFDA）（美国有一个很有名的FDA）批准上市的药物都是经过前期大量的药理试验、动物试验和人体试验后才能批准的。但是，不可能把有一些毒性反应的药物全部封杀，比如抗癌药物、抗结核的药物，不少病人用了之后有可能会出现肝损害，但目前还必须使用。

主持人：我们都知道"是药三分毒"，那么它毒在什么地方呢？

缪晓辉：因为今天是谈药物和肝脏的关系，我就简单化地把药物分为几类：

真正的毒药：不用、少用。比如过去用来治疗血吸虫病的锑剂就是治病"毒药"，由于毒性太大，这个药已经不再用，当然主要是有了新的毒性小的药品代替。又比如三氧化二砷，即砒霜，当然是毒药，大家都知道武大朗就是死于过量的砒霜，但是近年来，这个药如果使用剂量得当可以治疗癌症。当然，一般来说，"毒药"还是尽量不用。

相对无毒药：根据个人体质不同，是过敏反应，不是每一个都出现肝损害。举一个例子：斯诺思一个很有效的快速助睡眠的镇静安眠药，一般来讲不至于对肝脏造成损害，但是我们就曾经遇到一例服用一片斯诺思后转氨酶上升到2000单位。再比如抗结核药物有肝脏毒性，但是只有少部分病人服用后会出现肝损害。这就是药物的相对毒性的例子。

无毒药：但也不是绝对的，比如维生素C。但是多用了也不好，即使是像维生素C这样的无毒药还是有可能在少数疾病成为"有毒"，比如高尿酸（痛风）血症者不可多用；严重疾病合并酸中毒就不能用，因为维生素C本身也是酸性的。

主持人：很有意思，我能不能这么理解，有些药我们明明知道它有毒，但还必须用，是不是以毒攻毒呀，有些药本来没有毒，但是在一些人是良药，而在另一些人却成为毒药。

缪晓辉：可以这么理解。我还要补充三个情况。一是药物的纯度，一是药物的赋形剂，三是合并用药。前者是制药工业的问题，或者说是质量的问题，在药物生产过程中，由于各种原因使得药物不纯，成药中可能含有有毒成分，而不是药物本身的毒性；第二种情况是选用赋形剂不当，也可能有毒。一般药物中都用淀粉等做赋形剂，药物的胶囊也不是无毒的。最可怕和不可预测的是第三种情况。当多种（3种？5种？或者更多？）药物混在一起使用时我们很难预测这些药物会发生什么化学反应，有可能会本来无毒的几种药物发生化学反应后变得有毒。大家可能注意到，在每个医院病区的护士配药室都有一张很大的表格，叫"配伍禁忌"，其实，那张表所列的药物不过是最长用的很少的几种药物而已，占了现有药物的几千分之一。所以我们在给肝病病人用药时一直主张少用药，用准药，目的就是最大限度的减少对肝脏可能造成的进一步损害。

主持人：看来药物的学问真的不少。您上面已经谈到很多肝脏和药物的知识。那么肝脏病人用药时究竟应该注意一些什么问题呢？

缪晓辉：首先：肝病要分类，像慢性病毒性肝炎以及导致的肝硬化等，由于肝脏损害比较严重，所以用药就要特别小心，而酒精性肝病虽然也要注意用药，但是这个病是酗酒引起的，酒精才是最关键的毒物，我们觉得最荒谬不过的就是让天天酒精过量的"病人"吃保肝药，那是双重浪费；其次：肝病有轻重。慢性肝炎早期，没有发生纤维化或者肝硬化，那么用药相对是安全的，一旦发展为晚期肝病，用药就要慎重了，这一点医生会把握的。最后：要不要用药。如果由于各种原因导致肝衰竭，药物的治疗作用很有限，还是以静养和合理调整饮食为良策，适当使用一些保肝退黄的药物，种类一定不能多。曾经有这样一个很极端的病例：一名患慢性重型肝炎的农村病人，在医院住了3个月，花掉3万余元钱，病情不见好由于没有更多的钱治病只好放弃治疗，回家吃点稀米粥，渐渐地倒好了。当他来医院复诊时把当初的管床医生吓了一身汉。这当然是个别的例子，但是说明了一个道理，对重症肝病患者来说医生用药要很慎重。

主持人：那么肝病病人自己要注意什么呢？

缪晓辉：第一，不要随意用药，尤其忌讳自己买药；第二，要主动告诉医生肝病的情况；第三，服药期间不要再做伤肝的事：比如喝酒、抽烟，过度疲劳；第四，要积极治疗肝病。这一点很重要，比如慢性乙型肝炎治疗的问题，目前很多病人认识不足。有的病人花掉了几万元钱吃什么偏方，什么"转阴方"，那些东西基本上可以认为是骗人的把戏，但是病家就是信，我们经常宣教，还是有人上当，等到醒悟过来已经浪费了很多钱，而且失去了治病的最佳时期，更可怕的是有可能因为不当治疗而加重病情。这样的事例我们见过很多，请大家注意我说的是很多。

主持人：听了您上面的介绍，我相信我们的肝病病人今后对如何用药的问题已经有了比较清晰的认识。但是我觉得还有些特殊问题想请您谈谈，虽然可能与肝病无关，比如儿童、老年人、孕妇，还有我们国家和老百姓都十分关心的抗生素滥用的问题。

缪晓辉：您提的这些问题很好，我分别做一些说明：

儿童：用药需要重点掌握两种情况：第一，用药的剂量，这个要由医生掌握，我们要知道一点，儿童的用药量不等于按照成人体重的比例递减的；第二，不仅要考虑药物的毒性，更需要注意是否对儿童的发育有影响。比如喹诺酮类抗生素影响骨发育。

孕妇：谈三点。第一，尽可能不用，因为药物对母胎均可能有损害，不是万不得已尽量不用或少用。即使要用一定要在医生指导下使用，像红霉素导致的灰婴、氨基糖苷类引起的先天性耳聋，以及畸形等都很严重；第二，用药对胎儿的影响是有时间性的，也就是说与孕期有关，越早期越要慎重；第三，还是要回到肝病，尤其是慢性乙型肝炎病人不仅是一个用药问题，怀孕加重肝脏负担，用药肝脏负担更重，更重要的是垂直传播的问题，主张先治肝病，然后怀孕，免得孩子一出生就是肝炎患者。

老人：高龄人，全身各器官都有退化，肝肾功能尤其明显，而药物主要在肝脏代谢，部分在肾脏代谢，大多数在肾脏排泄，所以同样要注意使用的剂量和选择用药的问题，否则老年人受不起打击。

关于抗生素：第一，抗生素的副作用很多，很多抗生素有副作用；第二，肝病病人免疫功能低下，容易患其他感染病，需要使用抗生素；第三，很多抗生素的肝脏副作用比较明显，比如四环素类、红霉素类、抗结核药物，用药时尤其要避免使用这些药物，但是最难的是不得不用，比如抗结核治疗。一般老说，医生对抗生素的肝脏副作用是清楚的，但是病人必须告诉医生自己所患的肝病。